Protocollo
	Timbro arrivo

	Al Comune di Candia Lomellina	

Richiesta assegno per il nucleo familiare con almeno tre figli minori

Io sottoscritto (nome/cognome ) _____________________________________________________
nato/a _________________________________ prov. _________ il _________________________
residente a _____________________________ prov. ______________ CAP __________________
via _______________________________ n. ____ tel. n. ______________ cell. _______________
codice fiscale __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __

chiedo
per l’anno _______, l’assegno per il nucleo familiare previsto dall’art. 65 della legge 448 del 1998 e successive integrazioni.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi; ai sensi degli artt. 46, 47, e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 
dichiaro
Nota bene: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
di essere cittadino/a:
[ _ ] italiano/a o comunitario/a
[ _ ] extracomunitario/a in possesso:
[ _ ] del permesso di soggiorno CE per i soggiornanti di lungo periodo n. ________________ 
rilasciato dalla Questura di ________________________________________________; 
[ _ ] del seguente titolo di soggiorno __________________________ n. ________________ 
rilasciato dalla Questura di ________________________________________________;
[ _ ] di avere n. __________ figli minori di anni 18, dei quali n. ______ in affidamento presso terzi;
[ _ ] che il requisito della composizione del nucleo familiare sussiste dalla data ________________;
[ _ ] che non è stata presentata, per l’anno richiesto, dall’altro genitore dei bambini la domanda per l’ottenimento dell’assegno per il nucleo familiare;
[ _ ] di comunicare tempestivamente al Comune di Candia Lomellina ogni evento che determini la variazione del nucleo familiare;

Io sottoscritto/a chiedo che l’eventuale contributo concesso sia erogato mediante:
[ _ ] accredito sul conto corrente in essere presso la banca _______________________________, filiale di _____________________________________, o l’Ufficio Postale di ___________________ 
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (obbligatorio per contributi pari o superiori a 1.000 euro);
[ _ ] assegno (solo per contributi inferiori a 1.000 euro);
A tal fine io sottoscritto/a:
[ _ ] dichiaro che il valore ISEE è di € _________________________________________________ 
prot. INPS-ISEE _______________________________ data rilascio attestazione _______________
[ _ ] comunico che questa amministrazione è in possesso dell’attestazione ISEE tuttora valida o della Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE presentata in data _______________________________ 
prot. n. _______________ per la prestazione sociale _____________________________________ 

Dichiaro infine che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero ___________________ indirizzo mail ________________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)_____________________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________
In caso di invio per posta o tramite altra persona, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del dpr 445/2000 si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore .

Elenco allegati 
[ _ ] fotocopia del documento di identità in corso di validità
[ _ ] fotocopia del permesso di soggiorno

Candia Lomellina, ________________

Firma ______________________

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