Protocollo
	Timbro arrivo

	Al Comune di Candia Lomellina	
Richiesta assegno di maternità ai sensi dell’art. 66 della legge n. 448/98

Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a _________________________________ prov. _________ il _________________________ 
residente a _____________________________ prov. ______________ CAP __________________ 
via ______________________________ n. _____ tel. n. ______________ cell. _______________ 
codice fiscale __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __
in qualità di (barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa )
[ _ ] madre
[ _ ] padre 
[ _ ] affidatario preadottivo con provvedimento n. _______ del tribunale di ____________________ 
[ _ ] adottante con provvedimento n. ________ del tribunale di _____________________________ 
[ _ ] tutore con provvedimento n. ________ del tribunale di _______________________________
del bambino/bambina (nome/cognome) ________________________________________________ 
consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi; ai sensi degli artt. 46, 47, e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 
dichiaro
•	di essere cittadino/a (barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa):
[ _ ] italiano/a 
[ _ ] comunitario/a
[ _ ] extracomunitario/a in possesso:
[ _ ] del permesso di soggiorno CE per i soggiornanti di lungo periodo n. ________________ 
rilasciato dalla Questura di ________________________________________________; 
[ _ ] del seguente titolo di soggiorno __________________________ n. ________________ 
rilasciato dalla Questura di ________________________________________________;
•	che il figlio è nato o entrato nella propria famiglia anagrafica il __________________________;
•	che il figlio è regolarmente soggiornante e residente nel territorio dello Stato 
[ _ ] di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’INPS o di altro ente previdenziale per la stessa nascita
[ _ ] di essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’ente previdenziale 
____________________________ pari ad € __________________________ per la stessa nascita;
[ _ ] di non essere beneficiaria dell’assegno di maternità concesso dall’INPS ai sensi dell’art. 49 comma 8 L. 488/99
e a tal fine chiedo
[ _ ] l’assegno di maternità	 [ _ ] l’integrazione assegno di maternità
Chiedo altresì che l’assegno concesso venga corrisposto tramite le seguenti modalità di pagamento:
[ _ ] assegno (solo per contributi inferiori a 1.000 euro);
[ _ ] accredito sul conto corrente in essere presso la banca ________________________________ 
filiale di _____________________________________, o l’Ufficio Postale di ___________________ 
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ;
(obbligatorio per contributi pari o superiori a 1.000 euro)
A tal fine io sottoscritto/a:
[ _ ] dichiaro che il valore ISEE è di € _________________________________________________ 
prot. INPS-ISEE _______________________________ data rilascio attestazione _______________
[ _ ] comunico che questa amministrazione è in possesso dell’attestazione ISEE tuttora valida o della Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE presentata in data _______________________________ 
prot. N. _______________ per la prestazione sociale _____________________________________ 

Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero ___________________ indirizzo mail ________________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata) ____________________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________
In caso di invio per posta o tramite altra persona, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del dpr 445/2000 si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore .
Elenco allegati 
[ _ ] fotocopia del documento di identità in corso di validità
[ _ ] fotocopia del permesso di soggiorno
[ _ ] fotocopia della ricevuta di richiesta/rinnovo del permesso di soggiorno

Candia Lomellina, ________________

Firma ______________________

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